Es una creencia común, aplicable en muchos tipos diferentes de mercados, que si se pudiera simplemente “eliminar a los intermediarios” y “pasar los ahorros a los consumidores”, todos estarían mejor. Los administradores de beneficios de farmacia son intermediarios por excelencia. Por lo tanto, cuando se trata de abordar los altos precios de los medicamentos, perseguirlos tiene un atractivo político considerable. Matthew Fiedler, Loren Adler y Richard G. Frank ofrecen algunos antecedentes útiles en “A Brief Look at Key Debates About Pharmacy Benefit Managers” (Brookings Institution, 7 de septiembre de 2023).
¿Qué hacen los administradores de beneficios de farmacia (PBM)? Los autores lo expresan de esta manera:
Un PBM es una entidad que administra el beneficio de medicamentos recetados de un plan de seguro médico. Una función central de una PBM es negociar los precios de los medicamentos con los fabricantes; Al negociar precios, un PBM generalmente ofrece un lugar para un medicamento en el “formulario” del plan (que especifica qué medicamentos cubre el plan y en qué términos y, por lo tanto, determina cuánto usan los afiliados el medicamento) a cambio de menos del
“precio de lista” del fabricante. Los PBM también negocian con las farmacias, ofreciendo generalmente a la farmacia un lugar en la red del plan (lo que aumenta la cantidad de afiliados al plan que usan la farmacia) a cambio de aceptar precios específicos para dispensar medicamentos. Y los PBM desempeñan funciones administrativas, en particular procesando reclamaciones de farmacia. La mayoría de estas funciones (por ejemplo, establecer términos de cobertura, negociar precios, establecer redes y procesar reclamos) son funciones paralelas que las aseguradoras realizan para beneficios no relacionados con los medicamentos, pero el conocimiento especializado de los PBM sobre los mercados de medicamentos puede permitirles realizarlas de manera más efectiva.
¿Quiénes son las principales empresas de PBM? Aquí hay una lista. Tenga en cuenta que alrededor del 75-80% de todas las reclamaciones son gestionadas por tres empresas.
La lista probablemente simplifica demasiado el papel de los PBM. Como señalan los autores de Brookings, los PBM suelen estar integrados con las principales compañías de seguros de salud. A continuación se muestra un cuadro que muestra las principales compañías de seguros de salud en la parte superior y a quiénes utilizan como PBM para diversos fines.
¿Cuáles son las quejas específicas contra los PBM? Dado que los tres grandes controlan una enorme porción del mercado, existe la preocupación de que la falta de competencia les dé poder para subir los precios. Algunas preocupaciones son más detalladas. “Los precios que los PBM cobran a los pagadores por las reclamaciones farmacéuticas a menudo difieren de los precios que los PBM pagan a las farmacias que satisfacen esas reclamaciones”, por lo que existe un “diferencial” que podría reducirse. A veces, las reglas que exigen que los pacientes compartan los costos de un determinado medicamento se calculan de manera que se basen en el precio original del medicamento, no en el precio con descuento negociado por el PBM. Cuando hay un reembolso del fabricante por el uso de un determinado medicamento, este dinero a veces puede fluir al PBM, en lugar de directamente a los pacientes. En general, la idea es encontrar una manera de exprimir a estos intermediarios y, como resultado, obtener precios más bajos para los consumidores.
En su ensayo, me parece que Fiedler, Adler y Frank están manejando las expectativas sobre cuánto se puede lograr con este enfoque. Por ejemplo, señalan: “Los márgenes operativos antes de impuestos para las tres PBM más grandes promediaron poco más del 4% de sus ingresos en 2022. Dado que los ingresos de las PBM abarcan tanto el
los honorarios administrativos cobrados a los PBM y los pagos netos de los pagadores por reclamaciones, esto implica que incluso eliminar completamente los márgenes de los PBM sólo reduciría modestamente los costos relacionados con los medicamentos de los pagadores”.
Los posibles ahorros de costos derivados de algunas de las medidas que se están analizando son inciertos. Por ejemplo, si favorece una mayor competencia entre un mayor número de PBM, es importante reconocer que un PBM más grande tiene más poder de negociación. Si está a favor de que el gobierno de los EE. UU. utilice su considerable influencia financiera para negociar precios más bajos de los medicamentos para los pacientes de Medicare y Medicaid, comprenderá el principio de que una PBM de pequeña escala tendrá menos influencia al negociar con los productores farmacéuticos y las farmacias que una más grande. uno. Resulta que, en promedio, los PBM retienen alrededor del 9% de los reembolsos de los fabricantes, por lo que reducir esto al cero por ciento no tendrá mucho efecto en los precios finales.
Como en la mayoría de los debates económicos sobre el papel de los intermediarios, es importante recordar que ellos (normalmente) no se quedan sentados con las manos extendidas, recaudando dinero. Alguna entidad necesita negociar en nombre de las compañías de seguros de salud con los fabricantes de medicamentos y las farmacias. Alguna entidad necesita procesar reclamaciones de seguros por los precios de los medicamentos. No pretendo defender los precios relativamente altos de los medicamentos que pagan los consumidores estadounidenses en comparación con los mercados internacionales, ni defender los costos y requisitos para desarrollar nuevos medicamentos, ni defender algunos de los mecanismos utilizados por las compañías farmacéuticas para mantener los precios altos. Pero si bien podría ser posible sacar algo de dinero de los PBM para conseguir precios de medicamentos ligeramente más bajos, y ciertamente es posible arruinar los PBM de una manera que conduzca a precios más altos, no parece plausible que la reforma de los PBM vaya a lograr ser una poderosa palanca para reducir los precios de los medicamentos.